Una guía para Medicaid

Medicaid es un programa de seguro médico para personas con ingresos y bienes bajos o limitados. Es el mayor proveedor de seguros de salud en los Estados Unidos, con más de 74 millones de personas, o el 23% de la población, inscritas en algún nivel de atención. 

Fundado en 1965, en el marco de la misma legislación que creó Medicare, Medicaid combina fondos federales y estatales en un único proveedor de seguro de salud que ofrece atención básica a los estadounidenses que tienen problemas para pagar su propia atención médica o seguro.

Los beneficios y costos de Medicaid varían un poco entre los estados, ya que cada estado administra su propia versión del programa, pero las pautas federales se aplican a cada sistema estatal. 

La atención preventiva, los servicios para pacientes hospitalizados y ambulatorios, la cobertura de medicamentos con receta y el transporte médico están cubiertos hasta cierto punto por Medicaid, que establece las tasas de pago para los proveedores y determina la idoneidad de la cobertura. 

La complejidad de los programas de Medicaid puede dificultar que muchas personas mayores aptas puedan orientarse en el sistema y encontrar la cobertura que necesitan. Afortunadamente, muchos recursos funcionan a nivel federal, estatal y privado sin fines de lucro para ayudar a las personas mayores a identificar los beneficios a los que tienen derecho y solicitar la ayuda que necesitan. 

¿Quién califica para Medicaid?

Los términos de elegibilidad de Medicaid difieren según el estado, pero se aplican ciertos requisitos mínimos a través de las fronteras estatales.  

Los miembros de ciertos grupos se consideran solicitantes de admisibilidad obligatoria, que deben estar cubiertos por Medicaid. La admisibilidad obligatoria se aplica a las familias de bajos ingresos, las mujeres embarazadas calificadas, los niños y los adultos que reciben el Ingreso de Seguridad Suplementario (SSI). Las personas de estas categorías tienen derecho automáticamente a la cobertura de Medicaid al solicitarla. Medicaid también está disponible automáticamente para todos los adultos con bajos ingresos y bienes limitados en algunos estados, aunque no en todos.

En el caso de los que no pertenecen a un grupo de admisibilidad obligatoria, puede ser difícil determinar si tienen derecho a recibir asistencia. Cada estado tiene un sitio web de Medicaid, en el que se enumeran sus propias directrices de admisibilidad a Medicaid. 

Algunos estados exigen la certificación de la necesidad médica antes de aprobar una solicitud, mientras que otros aceptan la afirmación personal de la necesidad del solicitante.  

Además, los solicitantes de Medicaid deben ser ciudadanos o residentes legales permanentes de los Estados Unidos y, por lo general, se les exige que sean residentes permanentes del estado en el que solicitan la cobertura. 

Elegibilidad basada en los ingresos

La elegibilidad basada en los ingresos de Medicaid varía con el costo de la vida en los distintos estados.

El gobierno federal mantiene un umbral de ingresos básico, llamado Tasa de Beneficios Federales, que la mayoría de los estados utilizan para calcular sus propios límites de ingresos máximos admisibles. La Tasa de Beneficios Federales es la cantidad de ingresos que puede ganar un ciudadano sin perder la admisibilidad para la asistencia del SSI. 

En 2020, esa tasa es de $783 al mes para adultos solteros y $1,175 para parejas casadas que viven juntas. A las familias se les asignan $392 adicionales al mes por cada "persona esencial" en el hogar, generalmente niños y adultos dependientes.  

Los estados con un alto costo de vida suelen añadir un multiplicador a esta tasa base para establecer su propio umbral de ingresos, como California, donde el límite es el 130% de la pauta federal, o $1,017 al mes para los adultos solteros y $1,527.50 para las parejas casadas en 2020. 

¿Qué ocurre si ganas más que el máximo?

Los solicitantes que ganan más que el máximo estatal o federal no están necesariamente descalificados de la cobertura de Medicaid. Si bien los grupos de admisibilidad obligatoria y las personas de bajos ingresos pueden obtener atención médica sin costo alguno en virtud de Medicaid, las personas con ingresos más altos pueden seguir teniendo derecho a beneficios menos amplios. 

Cada estado tiene la opción de cobrar una parte de los costos, a veces conocida como reducción de gastos, como deducible anual para algunos beneficiarios de Medicaid menos calificados. La cantidad incluida como parte del costo aumenta con el aumento de los ingresos del beneficiario hasta que se alcanza una cantidad máxima. Más allá de esto, los solicitantes no son admisibles para Medicaid.  

En California, donde los costos tienden a ser más altos que el promedio, la cantidad máxima que un residente puede ganar en 2020 mientras aún califica para Medicaid es el 138% de la Tasa de Beneficios Federales, o $1,467.42 al mes para adultos particulares y $1,982.67 para parejas casadas. 

Elegibilidad retroactiva para Medicaid

Una de las peculiaridades más útiles del sistema de Medicaid es la elegibilidad retroactiva. A diferencia de las pólizas de seguro privadas, los beneficios de Medicaid pueden aplicarse retroactivamente a los servicios prestados antes de que el beneficiario solicitara la cobertura, siempre y cuando hubiera tenido derecho a recibir Medicaid en el momento del servicio. 

Así pues, un adulto con ingresos que reúnan los requisitos necesarios pero sin cobertura de Medicaid podría acudir a una sala de emergencias sin tener tiempo de organizar el pago al hospital o a la compañía de ambulancias. En lugar de pagar personalmente por la atención prestada, esta persona podía inscribirse en Medicaid y solicitar el pago de estos gastos.  

Los proveedores de servicios de salud autorizados a facturar a Medicaid están obligados, como condición de pago, a aceptar pagos retroactivos y a cesar inmediatamente la actividad de cobro cuando se les notifica que su antiguo paciente ha solicitado Medicaid. A continuación, pueden presentar una factura por el servicio a la tasa generalmente muy reducida de Medicaid que están autorizados a cobrar. 

Denegaciones de Medicaid

A las personas que solicitan el Medicaid no se les garantiza necesariamente una plaza en el programa. Las denegaciones se producen especialmente en el caso de los solicitantes primerizos.  

La razón más habitual de la denegación de solicitudes a Medicaid es que las solicitudes están incompletas o mal rellenadas. Si está solicitando Medicaid, puede ser útil obtener ayuda directamente de un trabajador social para asegurarse de que los formularios estén correctamente rellenados y presentados con la verificación necesaria.

La siguiente razón más común para la denegación de Medicaid es la falta de admisibilidad debido a que los recursos son demasiado elevados. A muchos solicitantes de Medicaid que se enfrentan a la denegación se les rechazan las solicitudes porque ganan demasiado dinero o tienen demasiados bienes de valor. Esto es más habitual cuando los miembros de la familia solicitan Medicaid en nombre de un pariente mayor.

En situaciones como esta, es habitual que los solicitantes apoderados pasen por alto las cuentas pequeñas y otros activos que pueden colocar a los solicitantes por encima del límite proporcionado por Medicaid. Tenga siempre cuidado de incluir todos los bienes de valor en la solicitud de Medicaid, y pida ayuda a un trabajador social, de ser posible, para asegurarse de que los pequeños errores de contabilidad no interfieran con la admisibilidad. 

Algunas denegaciones de Medicaid son el resultado de una descalificación por una u otra razón. La mayoría de los programas estatales de Medicaid evalúan las nuevas solicitudes de bienes en un periodo de dos años. Si un solicitante ha transferido activos significativos, como una casa o varios coches, durante ese tiempo, puede quedar temporalmente descalificado para obtener los beneficios de Medicaid. Trabajar con un planificador de beneficios de Medicaid puede ayudar a evitar descalificaciones innecesarias debido a la mala administración de los bienes.

Algunos estados imponen un requisito de necesidad médica en las solicitudes de Medicaid. Los solicitantes en estos estados deben demostrar una necesidad médica de atención que no pueden pagar por sí mismos. La falta de requisito médico es un motivo frecuente de rechazo en los estados en los que se aplica, aunque varios estados de los Estados Unidos no tienen en cuenta la necesidad médica en una solicitud, o aceptan una declaración personal de necesidad sin verificación médica. 

Impugnación de la denegación

Los solicitantes de Medicaid tienen derecho a un derecho básico de impugnación en respuesta a una denegación de cobertura. Esto es así para todas las formas de seguro médico, pero el proceso para Medicaid es algo más complicado que para otros sistemas, como Medicare y las compañías de seguros privadas.

Aviso y audiencia

El primer paso de un proceso de impugnación de la denegación es una notificación justa de la denegación y una opción para apelar. 

Las impugnaciones se pueden presentar ante Medicaid mediante un formulario normalizado, que luego pasa a una audiencia administrativa sobre los méritos del caso del solicitante. Esta audiencia se exige legalmente que sea justa, local y oportuna. Las audiencias deben programarse a petición del interesado, con un mínimo de 20 días de antelación y un máximo de 90 días entre la solicitud de audiencia y la fecha fijada por el Estado. 

Los solicitantes rechazados pueden acudir a la audiencia con un abogado o un trabajador social, o pueden representarse a sí mismos. Los Estados pueden cancelar las audiencias de impugnación solo cuando el solicitante retira una solicitud de audiencia o cuando se pierde una fecha de audiencia sin previo aviso. 

Beneficios pendientes de impugnación

En algunas circunstancias, los solicitantes que se enfrentan a una denegación de cobertura pueden tener derecho a continuar disfrutando de sus beneficios durante el proceso de impugnación. Los solicitantes deben solicitar la continuación de los beneficios dentro del periodo inicial de diez días después de que se entregue una notificación de acción. 

No todas las impugnaciones justifican la continuación de los beneficios. Los beneficios pueden continuar si la base de la impugnación es que las leyes o políticas se han aplicado incorrectamente en el caso específico del beneficiario. Sin embargo, los beneficios no pueden continuar si la denegación es resultado de un cambio en las leyes que afectan a la admisibilidad. 

Cómo solicitar Medicaid 

La mayoría de los estados hacen que sea relativamente fácil solicitar Medicaid. 

Por regla general, los solicitantes pueden obtener un paquete de solicitud en su departamento local de servicios sociales, que puede ser una oficina local de la Seguridad Social o la oficina del Departamento de Servicios Humanos de su estado. 

Los solicitantes también pueden buscar opciones y solicitar beneficios en línea, ya sea a través de un intercambio de atención médica estatal o del sitio web federal Benefits.gov. 

¿Qué cubre Medicaid? 

Medicaid proporciona servicios básicos de salud a sus beneficiarios. Estos beneficios son en gran parte uniformes, con un plan de Medicaid en cualquier estado dado que es básicamente el mismo que todos los demás. 

Los beneficios del Medicaid se dividen entre cobertura obligatoria y cobertura opcional, y casi todos los beneficiarios tienen derecho a ambas. 

Beneficios obligatorios

Los beneficios obligatorios de Medicaid se proporcionan a todos los beneficiarios por ley, y cada miembro aprobado tiene derecho a recibir atención gratuita o de bajo costo como paciente interno o externo.  

• Los servicios médicos se consideran obligatorios, al igual que las medidas preventivas como las vacunas y los controles anuales. 
• Los servicios de diagnóstico también son obligatorios cuando los prescribe un médico. En esta categoría se encuentran los rayos X, las pruebas de laboratorio y las evaluaciones de especialistas autorizadas por un médico.
• Los servicios de salud en el hogar y la atención de enfermeras visitantes también están cubiertos por casi todos los programas de Medicaid. 
• La atención de emergencia y los beneficios de medicamentos recetados también se incluyen como servicios obligatorios, aunque los medicamentos cubiertos son algo limitados. 

Beneficios opcionales

Los beneficios opcionales de Medicaid no están disponibles automáticamente para todos los beneficiarios, y la mayoría de los programas de Medicaid de los estados cobran en el lugar de servicio por la atención. 

• Algunos medicamentos de venta con receta se consideran opcionales para su cobertura, lo que alienta a los beneficiarios a consultar con un médico o un trabajador social para averiguar si un medicamento está cubierto o no antes de su prescripción. 
• Tanto la fisioterapia como la terapia ocupacional se tratan como servicios opcionales en el marco de Medicaid, aunque se puede proporcionar un acceso limitado en el marco de un servicio obligatorio, como las estancias hospitalarias. 
• La gestión de casos es un servicio no médico que algunos estados consideran opcional, aunque algunos estados incluyen a los administradores de casos en el proceso de admisión y gestión. 

Costos de Medicaid 

Los Estados disponen de un amplio margen para establecer las primas, los deducibles y los montos de los copagos para los beneficiarios. Estos gastos directos están limitados por la ley y por lo general se mantienen cercanos a las cantidades nominales. Los costos para el beneficiario se basan normalmente en los ingresos y la capacidad de pago.

Varias clases de beneficiarios son inmunes a los gastos corrientes. Los niños, los beneficiarios de enfermedades terminales y los que residen en una institución están exentos por ley de los gastos corrientes.

Además de los grupos de personas exentos, algunos servicios también están exentos de imponer costos. Los servicios de emergencia, la planificación familiar, la atención relacionada con el embarazo y la atención sanitaria de los niños se prestan sin copagos ni costos adicionales para el consumidor. 

Los beneficiarios de Medicaid que sí incurren en gastos por los servicios pueden ser considerados responsables de las facturas no pagadas, pero no se puede negar a ningún beneficiario de Medicaid la atención necesaria o los servicios cubiertos debido a la incapacidad de pago o a los copagos no pagados. 

Doble elegibilidad

Medicaid puede utilizarse como complemento de los beneficios de Medicare. A diferencia de la mayoría de los suplementos de Medicare, a menudo conocidos como planes Medigap⁴, Medicaid puede combinarse con los beneficios de la Parte D para recetas médicas y los planes Medicare Advantage. 

Debido a que es ilegal vender una póliza Medigap a los beneficiarios de Medicare Advantage, Medicaid puede ser una opción valiosa para las personas mayores que necesitan un suplemento para sus beneficios ya existentes a un costo reducido o sin costo alguno. 

SNP 

A los beneficiarios de Medicaid que también califican para Medicare tienen lo que se llama "doble elegibilidad". 

Los beneficiarios con doble elegibilidad tienen un perfil de beneficios único cuando buscan atención por parte de un profesional de la salud. Para atender sus necesidades, muchos planes de Medicare Advantage ofrecen opciones de SNP.

Los SNP, o Planes para Necesidades Especiales, son opciones de Medicare Advantage (Parte C de Medicare) que se adaptan a las circunstancias de los beneficiarios. La mayoría de estos planes están diseñados para personas con enfermedades crónicas, pero el perfil de seguro único de los beneficiarios con doble elegibilidad puede anular las primas mensuales y los deducibles generalmente más altos que tienen muchos SNP.

Debido a la diversidad de opciones de atención entre los beneficiarios con doble elegibilidad y a la variación entre los planes estatales de Medicaid, suele ser mejor consultar a un planificador o trabajador social de Medicaid al inscribirse en los beneficios.